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禄劝县职业高级中学实训基地建设项目“6·25”高处坠落死亡事故调查报告
[作者:禄劝县管理员发布时间:2018-09-11 09:41来源:祿劝彝族苗族自治县人民政府]


《禄劝县职业高级中学实训基地建设项目“6·25”高处坠落死亡事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复,现予公开。

                                                                                              禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局

                                                                                                                     2018年8月30日

2018年6月25日0时40分,禄劝县职业高级中学实训基地建设项目发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失123.5万元。

事故发生后,按照国家有关法律法规的要求,县人民政府成立了禄劝县职业高级中学实训基地建设项目“6·25” 高处坠落事故联合调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组由县安监局牵头,县监察委、县总工会、县公安局、县教育局、县住建局组成。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过周密细致的现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的直接原因、经过和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将情况报告如下:

一、 项目概况

禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目为政府出资项目,代建方为禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司。总承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司。工程总建筑面积65260.21㎡(含科技楼8层15388.3㎡、1#教学楼3层1626.50㎡、2#教学楼5层9949.82㎡、实训楼5层6450.60㎡、超市及学生食堂4层4256.10㎡,、学生活动中心2层4734.0㎡、学生宿舍6层10958.4㎡、饭店管理实习实训基地3层4345.63㎡、实习实训基地2层3020.86㎡、学前教育实训基地3层4290.00㎡、值班室及公厕1层240.00㎡、等),签约合同价18773.13万元(勘察设计部分412.73万元、施工部分18360.4万元),开工时间2017年5月,预计工期270天,目前工程预计结束时间2019年1月30日。

二、 事故相关单位基本情况

1. 云南省建设投资控股集团有限公司(简称:云南建投集团)是由原云南建工集团有限公司、十四冶建设集团有限公司和西南交通建设集团股份有限公司于2016年4月21日整合重组成立,整合重组后的云南建投集团注册资本金为260亿元,法定代表人陈文山,业务涵盖基础设施投资建设、城市建设投资开发、房地产开发、旅游健康产业投资开发、国际工程投资与建设;涵盖建设领域所有施工业务;涵盖勘测、设计、科研、咨询、职业教育等业务。

2. 云南建投第五建设有限公司,法定代表人李兴奎,统一社会信用代码9153000021652118XT,注册地址:云南省昆明市五华区滇缅大道2720号,成立日期;1981年02月28日,经营范围:房屋建筑工程施工总承包,房地产开发经营,房屋及公共设施、设备的保养、维修、住宅小区的清洁、绿化、管理及搬家服务,房屋租赁,工业与民用建设项目的建筑施工,高速公路路基、一级标准以下和独立大桥工程的施工;水电暖通安装,消防自动化系统施工、安装、调试及维修。《建筑业企业资质证书》(1),证书编号为D153025119,发证日期2017年12月25日,有效期至2021年01月20日,资质类别及等级为:建筑工程施工总承包特级;市政公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。《建筑业企业资质证书》(2),证书编号发证日期D253028242,发证日期2017年4月7日,有效期至2020年12月24日,资质类别及等级为:消防设施工程专业承包壹级;建筑机电安装工程专业承包壹级;公路工程施工总承包贰级;电子与智能化工程专业承包贰级。《建筑业企业资质证书》(3),证书编号D353532552,发证日期2017年09月28日,有效期至2020年12月24日,资质类别及等级为:水利水电工程等总承包三级;起重设备安装工程专业承包叁级;环保工程专业承包叁级;桥梁工程专业承包叁级;隧道工程专业承包叁级;公路路面工程专业承包叁级;公路路基工程专业承包叁级。《安全生产许可证》编号(云)JZ安许证字〔2005〕年010037-6/6,有效期2018年01月16日至2020年07月01日。具有质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书。2018年3月,禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目被昆明市住房和城乡建设局评为2017年度昆明市建设施工安全生产标准化工地。

3. 昆明德之成建设工程有限公司。统一社会信用代码915301007535758611,法定代表人杨龙云,注册地址:昆明市盘龙区二环东路下河埂江东时代花园A幢17层1702号,注册资本6050万元,经营范围:室内装饰工程设计与施工;安全技术防范工程的设计、施工;建筑智能化(三级);弱电技术开发、转让及技术咨询等。《建筑业企业资质证书》(1),证书编号为D253008210、发证日期2016年03月23日,有效期均2021年03月23日,资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级;电子与智能化工程专业承包贰级;建筑幕墙工程专业承包贰级。《建筑业企业资质证书》(2)证书编号D353009785, 发证日期均2016年03月23日,有效期均2021年03月23日,资质类别及等级:钢结构工程专业承包叁级。《安全生产许可证》编号(云)JZ安许证字〔2005〕年020290-1/3,有效期2017年05月29日至2020年07月01日。具有质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书。法定代表人杨龙云为二级注册建造师,注册编号滇202080800333,有建筑施工企业项目负责人任职资格证书,证书编号:云建安B(2007)004071B-02,有效期至2020年7月4日。

4. 云南世博建设监理有限责任公司。自然人独资,法定代表人李竹莹,注册资本陆佰万元整,成立日期1997年5月4日,营业期限1999年4月16日至2019年3月8日,经营范围:建设监理;项目管理;工程咨询。具有质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书。

三、 企业承包关系

通过招投标,2016年12月16日,云南省建设投资控股集团有限公司中标禄劝县职业高级中学实训基地建设项目,招标方为禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司,2016年12月27日,禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司与云南省建设投资控股集团有限公司签订了《禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目设计施工(EPC)总承包合同》,工程总建筑面积65260.21㎡(含科技楼、教学楼、实训楼、实习实训基地、值班室、公厕等),签约合同价18773.13万元,预计开工时间2017年1月18日,实际开工时间2017年5月,预计工期270天。负责此项目施工单位为云南省建设投资控股集团第五建设有限公司,项目负责人王学贵。

2017年10月4日云南建投第五建设有限公司向公司企管部申请专业分包工程招标,邀请昆明德之成建设工程有限公司参加禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目涂料分项工程投标,2017年10月19日昆明德之成建设工程有限公司中标此项目,2017年12月19日,云南建投第五建设有限公司与昆明德之成建设工程有限公司签订了《建设工程分部分项工程施工合同》,合同编号(云建五)直五部-禄劝职中-专业2017-04号,工程承包范围:施工设计图纸范围、施工组织设计、施工专项方案内所有的外墙涂料、室内双飞粉,包括基层清理、补小孔洞、调料、刮腻子、遮盖不应喷处,喷涂料、压平、清理被喷污的部位等全部操作过程。承包方式为:包工包料、包质量、包安全、包文明施工、包通过验收。合同含税总价1692533.52元。

2016年12月14日,禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司与云南世博建设监理有限责任公司就禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目签订了《建设工程委托监理合同》,合同编号〔2016〕年(房建)字第012号,签约酬金191万元,监理期限至2017年10月5日止。

三、 事故概况

(一)事故发生时间

2018年6月25日0时40分。

(二)事故发生地点

禄劝县职业高级中学实训基地建设项目教学楼工地

(三)事故类别

高处坠落。

(四)事故相关单位

昆明德之成建设工程有限公司

云南建投第五建设有限公司

(五)人员伤亡情况

死亡1人。死者杨华定,男,汉族,云南省昭通市昭阳区凤凰街道办事处荷花社区居民委员会十一组64号人,身份证号码530602199511171216.

(六)经济损失情况

经济损失约150万元。

四、 事故发生经过、救援过程及善后处理

(一)事故发生经过

2018年6月24日晚,昆明德之成建设工程有限公司工人罗光勇及妻子赵春在教学楼一楼室内贴纸胶带,21点左右,杨华定来到他们工作地点,三人一起贴了4间教室,22点左右,三人上到五楼顶,罗光勇和杨华定放吊绳,两人分别从教学楼5楼顶往两面下绳子,刷5楼女儿墙灰色外墙涂料,赵春先从楼顶分别递涂料桶给绳子上的两人,然后再下到五楼窗口,待两人刷完帮忙接涂料桶和座板,然后人站到天沟里(天沟无任何防护设施),解开安全绳,从窗户爬进室内上到楼顶再下绳子,如此反复操作。6月25日0:30分左右,下第7单绳子,赵春递桶以后过几分钟到五楼,等先接了罗光勇的桶和座板,然后过去杨华定的五楼窗口,就没看到人,靠近窗口,看到涂料桶放在天沟里面,杨华定躺在一楼,两口子赶紧下楼,看见杨华定左手骨头露出来,左小腿断了,座板斜跨在肩上,安全带也在身上,呼喊无反应。

(二)事故救援过程及善后处理

事故发生后,罗光勇打电话给120,过了20分钟左右,120救护车到,检查后说没有抢救意义就走了,项目部用工地微型车将杨华定送到县人民医院抢救,但抢救无效死亡。

事故发生后,县领导立即作出批示:一是县安监局牵头,县监察委、县总工会、县公安局、县教育局、县住建局组成工作组,调查处理;二是县教育局牵头,屏山街道办配合,做好善后及维稳工作。

6月25日,昆明德之成建设工程有限公司项目负责人章涛与死者家属达成赔偿协议,一次性赔偿家属各项损失123.5万元。

五、 事故原因及性质

(一)事故直接原因

1. 杨华定无证上岗,安全意识淡薄,安全知识缺乏,违反操作规程,导致高处坠落死亡。

2. 外墙涂料作业将无任何安全防护设施的天沟作为工作平台,结束单次作业后,再爬窗进入室内、上楼开始二次作业。临边作业存在安全隐患,造成坠落事故发生。

(二)事故间接原因

安全管理不到位。施工单位未认真严格落实有关建筑工程、安全生产的管理制度和措施,未认真落实安全生产主体责任,未及时发现并制止违章行为,对安全隐患检查整改不到位,安全教育培训不到位,高处作业人员未取得特种作业操作证上岗;未督促作业人员按照方案规定的技术要求进行施工。现场无安全监护人员。

(三)事故性质

经调查认定,禄劝县职业高级中学实训基地建设项目“6·25” 高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、 对有关责任人员和单位的处理建议

1. 杨华定,无证上岗,安全意识淡薄,安全知识缺乏,违反安全生产管理制度,违反操作规程,对该事故的发生负有直接责任,鉴于杨华定在此次事故中死亡,不再追究其责任。

2. 王学贵,云南建投第五建设有限公司负责禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目的主要负责人,未认真督促、检查安全生产工作,未认真落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,未及时发现、消除安全事故隐患,事故发生后未及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告。 对事故的发生负有领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项、第七项的规定,建议由禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)项的规定,给予王学贵处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3. 杨云河,云南建投第五建设有限公司负责禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目的专职安全生产管理人员,未及时发现、排查生产安全事故隐患;未及时制止违章作业、违反操作规程的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)(六)项的规定,建议由云南建投第五建设有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对其作出相应的处理,并将处理结果报禄劝安监局备案。

4. 章涛,昆明德之成建设工程有限公司禄劝县职业高级中学实训基地及配套设施建设项目涂料分项工程项目主管负责人,对施工作业现场安全管理不到位,未督促、检查本单位的安全生产工作,安全隐患排查工作不细致,使用无高处特种作业证人员进行高处作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条(三)、(五)项,第二十七条第一款的规定, 建议由禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)项的规定,给予章涛处以上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

5. 昆明德之成建设工程有限公司,未认真对从业人员进行安全生产教育和培训,项目负责人无相关资质证书,高处特种作业人员未持证上岗,致使工人安全意识淡薄,缺乏安全操作技能。未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未认真落实管理措施,及时发现并消除事故隐患。安全管理不到位,未及时发现和纠正内部存在的违章行为。高处作业,未安排现场安全监护人员,对工人的安全技术交底不到位,对事故的发生负有主要责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款和第四十条、第四十一条的规定,建议由禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)项的规定,给予昆明德之成建设工程有限公司处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

七、 事故教训和防范措施 

高处坠落死亡事故给人民生命财产带来了损失,教训深刻,充分暴露了我县建筑行业安全生产管理仍然存在一些问题。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,防范类似事故再次发生,现提出以下防范措施建议:

1. 负有建筑安全管理职责单位要进一步加大《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》的检查执法力度,严厉打击建设工程违法违规行为。

2. 施工单位要严格按照有关法律法规和管理制度的要求,建立并完善施工现场安全生产管理体系,认真落实安全生产责任制,加大施工现场安全管理力度,加强对分包单位的现场作业的安全管理。

3. 劳务分包单位要加强安全管理,建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,认真落实管理措施,加大现场安全监护工作,督促作业人员严格按照专项施工方案实施作业,及时发现和纠正内部存在的违章行为,及时发现并消除事故隐患。加大对作业人员的教育培训工作,禁止无证上岗作业。

4. 监理单位要严格按照有关法律法规和监理制度的要求,认真履行职责,对现场施工安全生产管理体系的建立和落实情况加强监理。

5. 继续扎实深入地开展建筑行业安全隐患治理活动,建立健全隐患排查治理制度,严格责任追究,确保隐患整治到位。

                                                                                                   禄劝县职业高级中学实训基地建设项目

                                                                                                        “6·25”高处坠落事故调查组

                                                                                                                        2018年8月23日