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禄劝县雪山乡雪舍公路工程 “1·8”车辆伤害死亡事故的调查报告
[作者:禄劝县管理员发布时间:2018-09-11 09:37来源:祿劝彝族苗族自治县人民政府]

《禄劝县雪山乡雪舍公路工程“1·8”车辆伤害死亡事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复,现予公开。

                                                    禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局

2018年8月30日


2018年1月9日01:28时,县政府应急办接到雪山乡人民政府的书面报告,称:“2018年1月8日15:30时许,广西五鸿建设集团有限公司承建的禄劝县雪山乡雪舍公路工程乐乌村委会法窝村-石城村委会下石城村施工段工地上发生一起挖掘机侧翻事故,造成挖掘机驾驶员当场死亡。”

接到报告后,立即向县人民政府主要领导报告。县政府主要领导对这起事故高度重视,于2018年1月9日作出了重要批示,并成立了由县安监局牵头,县公安局、县纪委监察委、县总工会、县交运局组成的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过周密细致的现场勘验和调查取证,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理意见和事故教训及防范措施。现将事故有关情况报告如下:

一、 项目概况

禄劝县雪山乡雪舍公路工程,原昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡公路工程,是禄劝彝族苗族自治县雪山乡和东川区舍块乡的连接线,是昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局的BT项目,采用四级公路标准,设计时速20km/h,路基宽4.5~6.5米,公路总长52.48公里,项目总投资概算为14971.9863万元,全部由政府财政BT模式投资。

该工程项目于2013年9月18日在昆明市公共资源交易中心公开开标, 9月24日,经竞争性谈判和评标委员会评定,昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡四级公路工程由广西五鸿建设集团有限公司中标,昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局向广西五鸿建设集团有限公司发出了《昆明市建设工程中标通知书》(市交建中谈2013090249),备案登记编号:KM2012102024。原计划路基工程工期300天,路面及附属工程工期180天,但经五次对设计方案及图纸进行变更后,工期连续延期。直到2017年2月23日,昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局委托昆明誉明投资开发有限公司作为项目代建单位,签订《建设工程项目代建合同》,明确昆明誉明投资开发有限公司对昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡四级公路工程实施全过程项目管理服务,项目总投资概算变更为16200万元,建设工期继续延期480天。

昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局委托云南云通监理咨询有限公司作为该项目的监理单位,对昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡四级公路工程实施监理业务。

二、 相关企业的基本情况及承包关系

(一)相关企业的基本情况

1. 广西五鸿建设集团有限公司

广西五鸿建设集团有限公司成立于1976年07月18日,注册资本为30168万元,位于广西宜州市金宜大道88号。该公司持有由宜州市市工商行政管理局颁发的《企业法人营业执照》,注册号:451281200000289,法定代表人:蔡立宗,类型:有限责任公司,经营范围:公路工程、土石方工程、市政公用工程等;由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:A1014045128101,发证日期:2007年02月07日,资质等级:公路工程施工总承包贰级、土石方工程专业承包壹级等;由广西壮族自治区住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(桂)JZ安许证字〔2005〕000272,有效期:2008年01月01日至2019年10月31日,许可范围:建筑施工。

2. 云南云通监理咨询有限公司

云南云通监理咨询有限公司成立于1997年2月20日,注册资本为400万元,位于昆明市环城西路1号省交通厅院内。该公司持有由云南省工商行政管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码:91530000713404646M,公司法定代表人:韩志刚,类型:有限责任公司,营业期限:1997年2月20日至2022年02月20日,经营范围:承担一、二、三类公路工程、桥梁工程施工监理和建筑技术咨询服务等;由中华人民共和国交通运输部颁发的《交通建设工程监理企业资质等级证书》,证书编号:交监公甲第209-2006号,有效期:2014年11月15日至2018年11月14日,资质等级:公路工程甲级,业务范围:在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

(二)承包关系

2013年10月,昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局与广西五鸿建设集团有限公司签订了《投资建设/回购合同》,明确由广西五鸿建设集团有限公司总承包实施昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡四级公路工程BT项目的施工。广西五鸿建设集团有限公司授权委托柴天富担任禄劝县雪山乡雪舍公路工程项目部经理,全权负责工程管理。

2013年11月,昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区城乡建设局委托云南云通监理咨询有限公司实施项目监理工作,与云南云通监理咨询有限公司签订了《建设监理委托合同》,明确昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡四级公路工程BT项目全部由云南云通监理咨询有限公司实施项目监理工作。

昆明倘甸产业园区、轿子山旅游开发区雪山乡至舍块乡公路工程施工过程中存在层层转包行为。广西五鸿建设集团有限公司项目负责人柴天富将发乌到下石城公路工程转包给自然人陈建兴,陈建兴又将承包工程内的浆砌石包工包料转包给自然人饶兴祥,饶兴祥又将承包工程内的公路毛石浆砌挡墙、拦沙坝转包给自然人林德群。层层签订了施工合同或工程承包协议书。

三、 事故概况

(一)事故发生时间

2018年1月8日15:00时许。

(二)事故发生地点

禄劝县雪山乡乐乌村委会田垭口村雪舍公路工程施工工地。

(三)事故发生单位

广西五鸿建设集团有限公司。

(四)事故类别

车辆伤害。

(五)人员伤亡情况

死亡1人。陈和文,男,汉族,现年31岁,身份证号530128198603054836,云南省昆明市禄劝县转龙镇恩祖村委会浪海子村人。

(六)经济损失情况

直接经济损失约100万元。

四、 事故发生经过

2018年1月6日,位于禄劝县雪山乡乐乌村委会田垭口村的雪舍公路工程路面临边挡墙施工完毕。1月8日14:00时许起,驾驶员陈和文驾驶大宇150-7号挖掘机在雪舍公路工程路面上往临边挡墙内开始回填土方。15:00时许,陈和文将挖掘机驾驶到挡墙上方,这时挡墙承受不住压力于是开始垮塌,挖掘机随着挡墙向下移动,最终挖掘机翻滚至离路面约200米的山沟处,陈和文被甩出后被挖掘机碾压致死。

事故发生后,现场工人罗雪和尚德斌立即跑下去查看,发现驾驶员陈和文头部流血,已无生命体征。于是立即打电话给现场负责人吴德正,同时将陈和文的尸体抬到公路边。1月10日,雪山乡人民政府组织人员联系死者家属协商,并派车将陈和文的尸体送到禄劝县殡仪馆。

五、 事故报告及善后处置情况

(一)事故报告情况

事故发生后,禄劝县雪山乡雪舍公路工程现场工人打110电话向公安局应急中心作了报告。2018年1月9日,雪山乡人民政府向县应急办和县安监局作了报告。

接到报告后,县应急办立即向市应急办报告,县安监局立即向市安监局报告。县人民政府对这起事故高度重视,主要领导作出了重要批示,一是成立由县安监局牵头,县公安局、县监察局、县总工会、县交运局组成的事故调查组,邀请县检察院参与,对事故进行依法依规调查处理;二是请雪山乡做好死者家属安抚和善后工作。

(二)善后处置情况

2018年1月24日,经雪山乡人民调解委员会组织双方当事人调解,陈建兴代表广西五鸿建设集团有限公司雪舍公路工程项目部与死者陈和文哥哥陈和聪达成赔偿协议,双方签订了《人民调解死亡赔偿协议书》,明确由广西五鸿建设集团有限公司雪舍公路工程项目部补偿给死者家属死亡赔偿金、丧葬费等费用共计人民币610000.00元(陆拾壹万元整),目前赔偿款已结清,死者已火化安葬。

六、 事故原因

(一)直接原因

挖掘机驾驶员陈和文安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,未持证上岗。在回填土方施工过程中,未能辨识到挡墙的垮塌危险;层层转包后挡墙造价逐级降低,导致质量、安全得不到保障,形成不稳定状态;挖掘机在挡墙上碾压实施回填作业时,挡墙遭到强力震动。这些多种不利因素的叠加作业下,挡墙的平衡状态受到破坏并垮塌,最终造成挖掘机向下移动后翻滚,驾驶员陈和文被甩出后被挖掘机碾压致死。这是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

广西五鸿建设集团有限公司雪舍公路工程项目部安全管理存在缺陷。一是非法转包建设工程,将其承包的工程再分包,对承包单位的条件审查不严,将工程发包给不具有相应资质的自然人,以包代管,包而不管;二是对承包人的安全管理不力,工程层层转包后,未严格按照挡墙设计方案施工,逐级控制造价导致存在安全风险,特种作业人员未持证上岗;三是未健全安全生产规章制度,未按规定开展安全生产教育培训,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。

七、 事故性质和处理意见

(一)事故性质

经调查,这是一起由于陈和文安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,未持证上岗,广西五鸿建设集团有限公司对雪舍公路工程项目安全管理不到位,导致发生人员死亡的生产安全事故,属于责任事故。

(二)处理意见

1. 陈和文,挖掘机驾驶员。安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,未持证上岗。对该事故的发生负有直接责任,鉴于陈和文在此次事故中死亡,不再追究其责任。

2. 广西五鸿建设集团有限公司对雪舍公路工程项目安全管理存在缺陷。一是非法转包建设工程,将其承包的工程再分包,对承包单位的条件审查不严,将工程发包给不具有相应资质的自然人,以包代管,包而不管;二是对承包人的安全管理不力,工程层层转包后,未严格按照挡墙设计方案施工,逐级控制造价导致存在安全风险,特种作业人员未持证上岗;三是未健全安全生产规章制度,未按规定开展安全生产教育培训,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主体责任,其行为违反了中华人民共和安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十六条第一款的规定,建议由禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局依据《中华人民共和安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予广西五鸿建设集团有限公司处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

八、 事故教训和防范措施

禄劝县雪山乡雪舍公路工程“1.8”车辆伤害死亡事故给人民生命财产带来了损失,教训深刻。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,防范类似事故再次发生,现提出以下防范措施建议:

(一)广西五鸿建设集团有限公司要认真吸取“1·8”事故教训,坚持以人为本,牢固树立安全发展理念,从全局和战略的高度,充分认识加强安全生产工作的极端重要性,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,时刻紧绷安全生产这根弦,把安全生产工作建立在对人民群众生命财产高度负责的基础之上,认真落实企业主体责任,加强安全教育培训,坚持安全检查制度化、常态化,强化安全管理,加大资金投入,及时消除安全隐患,确保项目工程的质量和安全。

(二)各企业要认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任体系,加强安全生产管理,强化隐患排查治理,实现事故隐患自查、自报、自改的闭环管理。针对这起事故暴露出建设项目工程层层转包、以包代管、包而不管问题,各企业要认真吸取事故教训,夯实安全生产基础,提高企业技术水平,严厉打击“三违”行为,有效推进机械化、信息化建设,提高技术装备水平,加大工程监理力度,确保项目工程的质量和安全。

(三)各乡镇(街道)、各部门要深刻吸取禄劝县雪山乡雪舍公路工程“1·8”车辆伤害死亡事故教训,举一反三,清醒认识当前我县安全生产面临的严峻形势,倍加警觉,警钟长鸣。按照“党政同责,一岗双责,齐抓共管,失责追责”的规定,依据“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则,贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,建立健全本行业领域的安全生产责任体系,制定具有可操作性的安全防范措施,做好接收“两区”后的业务监管强化工作,认真清理建设项目工程层层转包、以包代管、包而不管,以及监理单位监理不到位等违法违规行为,强化安全监管,采取“四不两直”暗查暗访检查方式,切实强化非煤矿山、危险化学品、道路交通、建筑、电力、冶金等工贸行业等重点行业领域的安全检查,确保我县安全生产形势持续稳定好转。



禄劝县雪山乡雪舍公路工程“1·8”车辆伤害死亡事故调查组

                              2018年6月27日