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禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点建设工程“3·5”起重伤害 死亡事故的调查报告
[作者:禄劝县管理员发布时间:2018-09-11 09:35来源:祿劝彝族苗族自治县人民政府]


《禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点建设工程“3·5”起重伤害死亡事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复,现予公开。

                                                                                            禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局

                                                                                                                  2018年8月30日

2018年3月5日8:40时,汤郎乡派出所接到报警,称:“禄劝县汤郎乡汤郎村委会街上代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工地上发生一起小型吊运水泥砂浆的吊机翻倒事故,造成1人当场死亡。”

事故发生后,县人民政府主要领导对这起事故高度重视,于2018年3月5日作出了重要批示,并成立了由县安监局牵头,县公安局、县纪委监察委、县总工会、县住建局组成的事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过周密细致的现场勘验和调查取证,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理意见和事故教训及防范措施。现将事故有关情况报告如下:

一、 项目概况

禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设项目是为切实解决代家村小组群众存在的生存环境恶劣、生活条件差、出行较为困难等实际问题而实施的一个扶贫项目。项目计划总投资613.47万元,其中基础设施176.92万元,民房建设421.47万元,可预见费15万元,基础设施建设资金来源于县财政补助和安宁市帮扶资金,房屋建设资金来源于农户自筹、农危改补助和土地增减挂项目辅助。主要建设内容为集中安置建设代家村小组36套住房和配套设施。开竣工时间为2017年11月18日至2018年5月18日。该项目的施工单位为云南磊城建筑工程有限公司,未委托监理单位。

二、 企业基本情况及承包关系

(一)企业基本情况

云南磊城建筑工程有限公司成立于2012年11月22日,注册资本为4500万元,位于禄劝县屏山街道环城路边。该公司持有由禄劝彝族苗族自治县市场监督管理局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码编号:91530128056979895D,营业期限:2012年11月22日至2032年11月22日,法定代表人:关胜化,类型:有限责任公司,经营范围:房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、市政公用工程等;由云南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D253032550,发证日期:2017年09月06日,有效期:至2021年03月23日,资质等级:建筑工程施工总承包贰级;由昆明市住房和城乡建设局颁发的《安全生产许可证》,编号:(云)JZ安许证字〔2014〕000232,有效期:2017年07月18日至2020年07月01日,许可范围:建筑施工。

(二)承包关系

2017年12月7日,为扎实推进代家村小组异地搬迁工作,顺应村民群众意愿,成立了汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁理事会,理事长由村委会支书李春凯担任,副理事长由村委会主任安建雄担任。12月18日,汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁理事会与云南磊城建筑工程有限公司签订了《禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置项目施工协议》和《禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置项目安全生产合同》,明确由云南磊城建筑工程有限公司承包实施汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点建设项目。云南磊城建筑工程有限公司与吴秀君签订了《工程施工内部承包协议书》,明确将汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置项目承包给吴秀君组织建设施工,全权负责一切安全生产事故责任,工程造价为1895868.00元。

三、 事故概况

(一)事故发生时间

2018年3月5日8:40时许。

(二)事故发生地点

禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程施工工地。

(三)事故发生单位

云南磊城建筑工程有限公司

(四)事故类别

起重伤害。

(五)人员伤亡情况

死亡1人。魏启华,男,汉族,现年48岁,身份证号530128197005053310,云南省昆明市禄劝县汤郎乡细柞村委会龙牛组人。

(六)经济损失情况

直接经济损失约80万元。

四、 事故发生经过

2018年3月5日8:00时起,施工班班长刘祖坤带领现场工人魏启华、赵兴军、李国慧、杨朝芝等人在汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程施工工地上进行砌砖作业。8:30时许,吊机操作司机赵兴军下楼到地面搅拌混凝土,魏启华等人在四楼砌砖。8:35时许,由于吊机的上方一根钢丝绳挡拦着砌砖位置不好操作,魏启华就解开原来固定在楼层上的钢丝绳,并开动吊机吊运水泥砂浆。8:40时许,魏启华操作的吊机突然翻倒,将魏启华挂翻并与吊机一并从四楼坠落,吊机有钢丝绳系着未落到地面悬挂在三楼,魏启华直接落到地面。

事故发生后,现场工人赵兴军、李国慧、杨朝芝等人立即跑下去查看,发现魏启华头部左边太阳穴附近及耳朵都在流血,不会说话,还有生命体征,于是赵兴军背着魏启华送到汤郎乡卫生院。8:50时许,经汤郎乡卫生院抢救无效死亡。汤郎乡人民政府组织人员联系死者家属协商,并派车将魏启华的尸体送到禄劝县殡仪馆火化。

五、 事故报告及善后处置情况

(一)事故报告情况

事故发生后,汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程现场工人到汤郎乡派出所作了报告。汤郎乡人民政府向县应急办作了报告。

接到报告后,县应急办立即向市应急办报告。县人民政府对这起事故高度重视,主要领导作出了重要批示,一是成立由县安监局牵头,县公安局、县监察委、县纪委、县总工会、县住建局组成的事故调查组,对事故进行依法依规调查处理;二是请汤郎乡做好死者家属安抚和善后工作。

(二)善后处置情况

2018年3月6日,经汤郎乡人民政府和派出所组织双方当事人调解,吴秀君代表云南磊城建筑工程有限公司禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程与死者魏启华的妻子潘贤美等家属达成赔偿协议,双方签订了《禄劝彝族苗族自治县调解协议书》【禄公(汤)调解字〔2018〕11号】,明确由禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程负责人吴秀君补偿给死者家属死亡赔偿金、丧葬费等费用共计人民币328000.00元(叁拾贰万捌仟元整),目前赔偿款已结清,死者已火化安葬。

六、 事故原因

(一)直接原因

工人魏启华安全意识淡薄,缺乏安全操作技能。吊机的固定钢丝绳被解开时,擅自操作吊机,导致吊机的平衡状态受到破坏并突然翻倒,将魏启华挂翻并与吊机一并从四楼直接落到地面,造成魏启华头部受到撞击后因失血过多死亡,这是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

云南磊城建筑工程有限公司对禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程安全管理存在缺陷。非法转包建设工程,将其承包的工程再分包;对承包单位的条件审查不严,将工程发包给不具有相应资质的自然人,以包代管,包而不管;对承包单位的安全管理不力,现场安全管理混乱,未认真督促、检查安全生产工作,未认真组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未及时消除生产安全事故隐患,致使职工安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,不能及时发现和消除安全隐患。

七、 事故性质和处理意见

(一)事故性质

经调查,这是一起由于工人魏启华安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,项目负责人吴秀君对汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程安全管理不到位,导致发生人员死亡的生产安全事故,属于责任事故。

(二)处理意见

1. 魏启华,现场工人。安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,吊机的固定钢丝绳被解开时,擅自操作吊机,导致吊机的平衡状态受到破坏并突然翻倒。对该事故的发生负有直接责任,鉴于魏启华在此次事故中死亡,不再追究其责任。

2. 云南磊城建筑工程有限公司对禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程安全管理存在缺陷。非法转包建设工程,将其承包的工程再分包;对承包单位的条件审查不严,将工程发包给不具有相应资质的自然人,以包代管,包而不管;对承包单位的安全管理不力,现场安全管理混乱,未认真督促、检查安全生产工作,未认真组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未及时消除生产安全事故隐患,致使职工安全意识淡薄,缺乏安全操作技能,不能及时发现和消除安全隐患。对事故的发生负有主体责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款和第四十六条的规定,建议由禄劝彝族苗族自治县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予云南磊城建筑工程有限公司处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

八、 事故教训和防范措施

禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程“3·5”起重伤害死亡事故给人民生命财产带来了损失,教训深刻。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任,防范类似事故再次发生,现提出以下防范措施建议:

(一)云南磊城建筑工程有限公司要认真吸取“3·5”事故教训,坚持以人为本,牢固树立安全发展理念,从全局和战略的高度,充分认识加强安全生产工作的极端重要性,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,时刻紧绷安全生产这根弦,把安全生产工作建立在对人民群众生命财产高度负责的基础之上,认真落实企业主体责任,加强安全教育培训,坚持安全检查制度化、常态化,强化安全管理,加大资金投入,及时消除安全隐患,确保项目工程的质量和安全。

(二)各企业要认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任体系,加强安全生产管理,强化隐患排查治理,实现事故隐患自查、自报、自改的闭环管理。针对这起事故暴露出建设项目工程层层转包、以包代管、包而不管问题,各企业要认真吸取事故教训,夯实安全生产基础,提高企业技术水平,严厉打击“三违”行为,有效推进机械化、信息化建设,提高技术装备水平,加大工程监理力度,确保项目工程的质量和安全。

(三)各乡镇(街道)、各部门要深刻吸取禄劝县汤郎乡代家村委会代家村小组异地搬迁集中安置点房屋建设工程“3·5”起重伤害死亡事故教训,举一反三,清醒认识当前我县安全生产面临的严峻形势,倍加警觉,警钟长鸣。按照“党政同责,一岗双责,齐抓共管,失责追责”的规定,依据“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则,贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求,建立健全本行业领域的安全生产责任体系,制定具有可操作性的安全防范措施,认真清理建设项目工程层层转包、以包代管、包而不管等违法行为,强化安全监管,采取“四不两直”暗查暗访检查方式,切实强化非煤矿山、危险化学品、道路交通、建筑、电力、冶金等工贸行业等重点行业领域的安全检查,确保我县安全生产形势持续稳定好转。                       

                                                                                      禄劝县汤郎乡“3·5”起重伤害死亡事故调查组

                                                                                                              2018年6月27日